• 您当前所在位置: 首页 > 检验相关 > 检验案例 > 正文

    “迟到”的新型隐球菌结果

    日期:2017-12-06 21:18:13 来源:中华检验医学网 作者:孔昌盛 点击:
    孔昌盛 湖北省宜昌市夷陵医院检验科 【案例经过】 笔者所在的医院是一所二级甲等综合医院,按照新医改的要求,要承担区域内90%的诊疗任务,因此,许多患者首选在我院就诊。笔者从事微生物学检验工作5年,也遇到一些疑难病例,但唯有这例让我印象深刻、终身难忘。 患者,男,49岁,因“突发头痛伴有恶心呕吐3天”,于2015年2月9日入住我院神经内科。既往有高血压史8年,2013年有脑梗死导致右侧下肢浅感觉障碍,2002年有右侧肘关节骨结核行手术治疗病史。查体:T36.4℃、神志清楚、劲强2指、脑膜刺激症可疑;头部MRI提示:双侧半卵圆中心多发陈旧性腔梗灶,双侧半卵圆中心及左侧基底节区软化灶;脑脊液检查:无色透明,潘氏试验阳性,蛋白790mg/L、糖3.3mmol/L、氯113mmol/L,培养、墨汁染色、抗酸染色均阴性,主治医生未开具血培养医嘱。我院以抗病毒治疗为主,治疗一周后患者仍诉头痛,前额为主,并伴有恶心呕吐,考虑头痛没有缓解,2月16日转至市级医院继续住院治疗。 2015年2月28日患者再次入住我院。入院资料显示,2月17日市级医院脑脊液检查提示蛋白990mg/L、糖1.62mmol/L、氯117mmol/L,培养、墨汁染色、抗酸染色均阴性,肿瘤标志物(AFP、CEA、CA199、CA724)均在正常范围内,甲状腺功能、降钙素原未见异常,乙肝表面抗原、梅毒抗体、丙肝抗体、HIV抗体均阴性,血沉22mm/h;2月27日省级医院A出院小结显示脑脊液检查蛋白387mg/L,氯117.6mmol/L, IgG58.8 mg/L ,IgM3.1 mg/L ,IgA6.8 mg/L,患者在省级医院A行诊断性抗结核治疗及泼尼松片治疗后头晕症状好转。入我院查体:T36.4℃、神志清楚、颈软;结核抗体阴性,结核蛋白芯片提示LAM及38KDa阳性。住院期间给予诊断性抗结核治疗及泼尼松片治疗,患者头晕症状好转后反复,于3月24日复查脑脊液提示淡红色微浑、潘氏试验阳性、蛋白1713mg/L、糖3.4mmol/L、氯138mmol/L,主治医生未开具脑脊液培养、墨汁染色、抗酸染色及血培养医嘱,建议患者上级医院进一步诊治。 2015年4月14日患者因头痛第3次入住我院,入院查体:T36.5℃、神志清楚、慢性病容、劲强2指,实验室检查:结核抗体阳性,结核蛋白芯片阴性,主治医生未开具血培养医嘱。结合既往病史给予异烟肼、利福平、比嗪酰胺联合抗结核,护脑、营养神经、改善脑功能等治疗,患者不适感明显减轻,活动较缓慢,并要求出院、拒绝复查腰穿。 2015年10月18日患者由省级医院B转回至我院,并被诊断为结核性脑膜炎。入我院后查体不合作,T36.5℃,神志不清、颈强2指、吐词不清、双侧瞳孔等大等圆对光反射迟钝,主治医生开具血培养医嘱,患者于10月20日晨昏迷,家属要求出院放弃治疗。10月21日患者血培养报阳,直接涂片为真菌,怀疑为新型隐球菌,并初报给主治医生,医生反馈患者家属放弃治疗,并已办理出院手续,医生表示也曾怀疑是否为隐球菌感染,但缺乏基本的诊断依据,再者3家上级医院都诊断为结核性脑膜炎,医生也是按照这个诊断思路来治疗,并表示将立即联系家属,开抗真菌药物,10月24日,笔者根据鉴定结果,告知临床此菌确诊为新型隐球菌,但临床反馈的消息是,此患者已永远离开了我们…… 【案例分析】 这是一例典型的新型隐球菌脑膜炎误诊为结核性脑膜炎致死病例,尽管该患者曾先后求医于4家医院,它值得每位临床医师和检验医师思考。 新型隐球菌脑膜炎临床上较少见,我国发病率较低,其发病隐匿,临床表现复杂,与结核性脑膜炎在发病过程、临床表现、脑脊液常规及生化检查方面极其相似,其诊断主要依靠病原学检查,但脑脊液和血液中真菌量少、培养时间长、阳性率低,常需对疑似本病的患者反复进行脑脊液真菌检查,有文献报道,1例误诊时间长达2年,在反复脑脊液查找隐球菌的过程中第9次才找到隐球菌[1],因此,最易误诊为结核性脑膜炎。 从本病例我们可以发现该患者在上级医院被诊断为结核性脑膜炎,其诊断的依据可能是该患者曾患有骨结核,结核蛋白芯片提示LAM及38KDa阳性,在其他结果均阴性的情况下,怀疑结核性脑膜炎具有一定的合理性,但患者病情反复,治疗效果不佳,临床医师有没有怀疑结核性脑膜炎的真实性?当患者回到基层医院,主治医生继续按照上级医院诊断治疗,是否合理?临床医师开具的脑脊液检查、血培养检查次数是否过少?临床护士采血量是否足够?标本采集后是否能及时运送到检验科?检验科有没有及时对标本进行处理?涂片之前有没有离心?笔者相信,上述问题任何一个环节,都有可能影响病原菌的检出。 之后,在与临床科室的沟通会上,我们主动将此病例进行分析和沟通,并与临床达成共识,特殊标本(如脑脊液)要及时(30分钟内)送检到检验科,并立即离心,再做培养及涂片检查,对于阴性结果且有临床症状的,要多次送检。 【总结】 新型隐球菌脑膜炎与结核性脑膜炎临床表现、实验室常规检查很相似,病原学检查在诊断两者中起决定性作用。 参 考 文 献 [1]何俊瑛,何红彦,孟兆华,等.隐球菌性脑膜炎早期诊断及疗效探讨(附30例报道)[J].中国神经精神疾病杂志,2007,33(7):434. 说明:本文为中华检验医学网、检验医学微信公众平台全网首发,转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。

    (责任编辑:陈雪礼)

    相关阅读

    站内搜索

    品牌推荐

    更多 >>
  • 
    关闭二维码
    关闭二维码

    梦之城官方网站,www.mzc000.com,梦之城注册

    百度360搜索搜狗搜索

    梦之城官方网站,www.mzc000.com,梦之城注册

    百度360搜索搜狗搜索