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    尿常规的为什么:尿检异常升级版

    日期:2018-01-06 10:13:52 来源: 好大夫在线 作者:吴蔚桦 点击:
    吴蔚桦 西南医科大学附属医院 曾在刚刚使用好大夫的时候写过一篇《尿常规的为什么》,但是还是觉得很多问题没有交代到,而且实际临床工作和网路咨询都提示尿检异常占据了患者咨询的80%以上,是时候写个尿检异常的升级版了。 排水工程话肾脏 人体存在一个设计很严密的排水工程,血液流经肾脏,会逐渐分到若干个毛细血管。在肾小球的部分,那就是一个设计精巧的血管球,也是肾脏排水泄污的核心。在这个上面,有一个叫做基底膜的结构,精妙的设计保证可白蛋白大小以下的分子可以自由滤过,而白蛋白,红细胞等大分子和细胞成分不能通过。 在肾小球滤过的滤液一些对身体有益的小分子可以重新由肾小管重新带回身体循环,这在医学上叫做“重吸收”,并在肾小管实现一些小的物质的交换。由于这种设计保证了肾脏优秀的排污性能,任何一点设计出问题,都可能导致尿检异常,当然有些异常是需要处理的,而有些是仅仅观察即可。 血尿与尿隐血 血尿是尿中出现一定数量的红细胞,按照教科书普遍的定义,每高倍镜视野大于5个红细胞就诊断血尿。如果每1000毫升的小便混入2毫升以上的血液,那么小便就可能出现红色。 但是不是所有的红色小便就一定是血尿。在临床上我们会碰到混入月经血的红色尿,会碰到使用利福平活某些药物出现红色尿,在食用某些含有色素的蔬果后也可能出现尿色偏红,这些都不是血尿。如果一旦出现尿液颜色改变,需要入医院进一步检查,明确由于血尿,在此之前不用过度忧虑。 那么问题来了,某日门诊,碰到老年女性,无特殊症状,查见尿隐血2+,尿红细胞每高倍镜视野2个(检验单上写作2个/HP),此种情况有无进一步检查的必要呢? 这就需要提到尿隐血。实质上尿隐血是筛查血尿最快速的方法。通过试纸上某些物质与红细胞中的某些成分发生氧化还原反应而显色。如前一段所列患者情况,假如患者仅仅有很少量的红细胞,假如能排除溶血,肿瘤,结核等情况,很多时候无需特殊处理。 而有时候医院建议大家做的尿红细胞形态是什么东西呢? 这个时候让我们看一个可爱的红细胞,在血管里快乐的游泳,游进肾脏,进入到肾小球。基底膜紧密结构,完全不给可爱的红细胞一点游出去,进入尿液的机会,不对!在三点钟方向基底膜(什么叫基底膜,见本文首段)有损伤,机会来了!变形,我挤呀挤!过去啦!我进入尿液啦! 红细胞穿过基底膜进去滤液,需要不断的改变自身形状而适应基底膜损伤处的形状,所以会出现芽孢样红细胞,皱缩红细胞等奇形怪状的形状。如果尿液中发现此种红细胞占多数,那么诊断思路会倾向于血尿产生与基底膜相关的疾病,如慢性肾炎,IgA肾病等。相反,假如出现正常红细胞为主的血尿,提示血尿产生未经历这一过程,考虑膀胱炎,结石,肾挫裂伤,肿瘤等非肾小球疾病可能性更大。当然,这个不是绝对,在血尿诊断和鉴别上,医生的经验和结合多种检查基础上的综合判断才是重点。 风情万种的蛋白尿 尿蛋白是尿常规中间很重要的指标,从+-到4+意义各有不同。而这个指标和24小时尿蛋白定量有什么区别呢? 我会告诉患者尿常规中的蛋白是蛋白尿的一种快速筛查方式,其意义等于已婚女性用早孕试纸判断怀孕一样,当你查出早孕试纸阳性之后你会做什么呢?大概是到医院进一步抽血确定吧,而24小时尿蛋白就是蛋白尿的进一步定量检查的方式,和医院抽血检查获得的孕激素水平具有一样的意义,是进一步定量分析,所以临床上碰到的一个很常见的问题:老师,我24小时尿蛋白检查3g,相当于几个加呀! 事实会告诉他,这是个伪命题! 那么这个小标题,风情万种又是何意呢。我想表达的意思是蛋白尿存在不同的类型,不同的类型意义其实是不一样的。 首先,肾小球性蛋白尿:就是在排污工程的过滤结构损伤,大量蛋白滤过,这种情况见于肾病综合征,糖尿病肾病等。 肾小管性蛋白尿是过滤结构没有问题,但是肾滤过的液体,很多小分子不能重新带回机体,见于间质性肾炎,高尿酸血症,高血压肾病等。 还有溢出性的蛋白尿。见于很多异常的本不该出现的蛋白成分出现在血液,并经过肾脏出现在尿液中间。有一部分尿蛋白水平很少,见于劳累等情况出现。一旦患者出现蛋白尿,医生需要联合多种检查进一步鉴别。 尿白细胞 尿白细胞增多多考虑与尿路感染有关,需要除外狼疮,结核等少数情况。 尿电导率 尿电导率的实质是反应尿液里面电解质情况,提示可能存在肾小管疾病。但其本身不具有特异性。

    (责任编辑:xgh)

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