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    FT3、FT4 升高 TSH 降低除了是甲亢还可能是?

    日期:2017-12-04 20:08:37 来源: 内分泌时间 点击:

        在外院检查甲状腺功能,游离 T4 28.6 pmol/L(正常值 11.45-23.17 pmol/L),游离 T3 7.26 pmol/L(正常值 3. 5-6.5 pmol/L),TSH:0.019μIU/ml(正常值 0.55-4.78μIU/ml)。

        外院考虑为「甲状腺功能亢进症」,遂建议来内分泌科就诊。现症见其心慌、多汗、手抖,二便正常,体重无下降,还伴呕吐、食欲减退等早孕反应,已在外院给予补液等对症治疗。

        查体心率 86 次/分,血压 120/70 mmHg,无突眼,甲状腺无肿大,心肺腹无异常。双下肢无水肿。无甲状腺疾病家族史。

        小芳的症状,真的是「甲状腺功能亢进症」作梗?给其抗甲状腺药物治疗?

    且慢!

        笔者给小芳检查了甲状腺的相关抗体,甲状腺过氧化酶抗体、促甲状腺素受体抗体均为阴性,甲状腺彩超未见异常,故 Gaves 病、各类甲状腺炎所致的甲亢可能性不大。

        而她的发病时正处于妊娠第 8 周,加之妊娠呕吐,因此需高度怀疑的是「妊娠甲亢综合征」!

        于是只给小芳止呕对症治疗,叮嘱其 1 周后复查甲状腺功能。

        1 周后,其游离 T3、T4 并未继续上升,症状亦无加重。2 周后,游离 T3、T4 有下降的趋势,1 月后,患者甲状腺功能完全正常,症状消失。

        未用治疗甲亢药物,「妊娠甲亢综合征」就自愈了。

        「甲状腺毒症」≠「甲状腺功能亢进症」

       当非内分泌专科医师看到甲状腺功能提示游离 T3、T4 升高,TSH 下降,加之患者又有高代谢症状,脑海里很容易浮现出「甲状腺功能亢进症」的诊断。事实上,在明确病因之前,上述情况应该称为「甲状腺毒症」。

        只要组织暴露于过量的甲状腺激素而引起的特殊的代谢变化和组织功能的病理生理改变,就叫「甲状腺毒症」。

        甲状腺功能亢进症则指甲状腺组织分泌激素过多。甲状腺毒症时,甲状腺可无分泌功能的亢进,如外源性甲状腺素摄入过多时引起的甲状腺毒症。可以说,二者的区别在于甲状腺组织有无分泌功能亢进。

        在明白了「甲状腺毒症」≠「甲亢」之后,患上「甲状腺毒症」的小芳,下一步
    诊治思路是什么呢?

       易误诊的「妊娠甲亢综合征」

        其实,临床上,妊娠甲亢综合征患病率(10%)远高于妊娠期甲状腺毒症患病率(1%)。那为啥容易误诊?

    和其自身特点有关:

        妊娠甲亢综合征一般发生在妊娠前半期,呈一过性,与孕妇体内的人绒毛促性腺激素产生增多,过度刺激甲状腺激素产生有关。

        临床特点是妊娠 8-10 周发病,心悸、焦虑、多汗等高代谢症状,甲状腺功能检查提示功能亢进。

        妊娠甲亢综合征的临床表现与 Graves 病甲亢及桥本氏甲状腺炎、亚急性甲状腺炎引起的甲状腺毒症的表现类似。

    鉴别诊断也不难

        首先,小芳的起病时间(妊娠第 8 周)、呕吐症状是与妊娠甲亢综合征相符的。

        其次,甲状腺过氧化酶抗体、促甲状腺素受体抗体是与甲状腺自身免疫相关的抗体,利于鉴别。

        Graves 病甲亢的这些抗体为阳性,并常伴有突眼,甲状腺彩超提示「火海征」;桥本氏甲状腺炎甲状腺过氧化酶抗体的滴度更高,伴甲状腺肿大、结节,彩超提示甲状腺弥漫性病变;亚急性甲状腺炎患者有上呼吸道感染史,伴发热、甲状腺肿痛,血沉、白细胞等升高,彩超有甲状腺弥漫性肿大伴低回声病灶等征象。

        小芳并无 Graves 病甲亢及甲状腺炎的特异性表现,并且抗体、彩超检查阴性,于是考虑「妊娠甲亢综合征」。

        妊娠甲亢综合征患者无需治疗甲亢,对症治疗即可。如妊娠剧吐需那要控制呕吐,纠正脱水,维持水电解质平衡。

        在妊娠 14-18 周,甲状腺功能能自行恢复至正常,因此只需 1-2 周监测 1 次。

        本病与 Graves 病甲亢鉴别困难时,可以短期使用抗甲状腺药物 (如丙基硫氧嘧啶)。Graves 病甲亢不易缓解,需要抗甲状腺药物进一步治疗。

    (责任编辑:lgh)

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