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    中国医疗器械临床试验发展研究报告(下)

    日期:2017-05-14 23:56:04 来源: 奥咨达医疗器械服务 作者:张峰、李强 点击:
     
    中国医疗器械临床试验的现状
    (一)医疗器械企业GCP意识有待提高
    虽然《医疗器械临床试验质量管理规范》在2016年3月23日发布,但是医疗器械GCP的贯彻与落实仍需各方努力。目前国内的大部分医疗器械企业对临床试验概念薄弱,缺乏对医疗器械GCP的认识,对医疗器械临床试验投入少,急于注册生产,只注意进度,忽视质量[4]。在医疗器械临床试验管理方面也存在着诸多不足。大多数申办者缺乏相应的临床试验质量管理体系以及相应的SOP,导至在临床试验实施过程中没有可遵循的规章制度。


    (二)医疗器械临床试验从业人才匮乏
    一个好医疗器械临床试验需要有科学、清晰、详尽的临床试验方案和执行临床试验的团队,这需要有大量多学科人才参与,其中包括医学专家、数据统计分析师、数据管理专家、临床试验质量管理专家以及稽查专家等人员,只有具有全方位的人才共同参与,才可以组织好一个高水平的医疗器械临床试验。然而,由于医疗器械临床试验行业相对与药物临床试验而言,发展时间短,人才资源相对不足。因此,人才匮乏是制约中国医疗器械临床试验发展的非常关键的因素。绝大多数医疗器械企业缺乏临床试验专业人才。杨春梅等指出[5],大多数申办者不派监查员或派出的监查员不具备医学知识或未经过GCP培训,没有系统性的临床试验质量管理措施,监查、稽查不到位,没有制定相应的监查计划,对临床试验质量管理规范不熟,很难保证临床试验的质量。

    (三)医疗器械临床试验缺乏多学科融合
    医疗器械不仅涉及到医学、机械,还涉及到计算机、生物材料、生物信息、生物工程、生物技术、物理、化学等多个学科。医疗器械临床试验的开展,除了要掌握医疗器械本身的学科内容以外,还需要以下几个学科的结合:临床医学、临床科研设计、循证医学、临床流行病学、生物统计学等,此外,还要有良好的沟通艺术和较高的项目管理水平。这些学科间,有些彼此交叉较少,比如医疗器械与医学的距离,远远大过药品与医学的距离。在中国的医学院校,多数都同时有药学院,却没有一所医学院校同时有医疗器械学院。
    医疗器械临床试验,需要更多医疗器械、临床医学、循证医学、生物统计、科研设计等交叉复合型人才的加入。李涵的研究显示[6],多数医疗机构的临床试验管理部门没有专门从事医疗器械临床试验管理的人员,多数是管理药物临床试验的人员兼管医疗器械临床试验;伦理委员会成员以医师、药师为主,对医疗器械临床试验的法规不了解,对生物医学工程的知识不掌握,无法规范地开展医疗器械临床试验伦理审查工作。

    (四)临床试验机构数量和能力有限
    临床试验机构是项目能否顺利且高质量开展的重要因素。医疗器械临床试验的开展,需要具有资质的临床试验机构内进行。然而,由于《医疗器械临床试验机构资质认定管理办法》结果还没有正式发布通知,因此到目前为止,医疗器械临床试验的项目还是由药物临床试验机构承担。当前,获得药物临床试验机构资格认定证书的医疗机构大约400余家[7],这远不能满足大量的药物及器械临床试验需求。由于药物临床试验核查等原因,大多数机构对医疗器械临床试验项目呈现更为谨慎的态势。

    由于医院无法解决临床试验管理人员的职称、行政编制等实际问题,导至医院机构办总体缺乏优秀的管理人员。另一方面,医疗机构急需医疗器械临床试验管理部门缺乏完善的医疗器械临床试验标准操作规程(Standard Operation Procedure,SOP)及质控体系,目前大部分机构的SOP是针对于药物临床试验制定的,独立的医疗器械SOP相对较少。
    在管理要求相当、风险较大、费用不高的情况下,更多的医院机构办管理部门对医疗器械临床试验缺乏对医疗器械临床试验的热情,更青睐药物国际多中心临床试验。
    (五)研究者对医疗器械临床试验关注度不够
    研究者是医疗器械临床试验是否能够顺利且高质量完成的关键因素,也是试验数据来源的直接参与者。然而,目前参与临床试验的研究者基本都是科室的主任和负责人,承担着大量的医疗工作任务,花在临床试验的时间很少,而且目前医院对临床试验的重视度不够,导至研究者的积极性不高,临床试验质量得不到保证。朱丹丹等[8]指出大多数研究者未参加过系统性GCP培训,对试验的复杂程度了解甚少,缺乏临床试验相关知识。另外,研究者大部分只经过药物的GCP培训,而在医疗器械GCP方面的培训甚少。再者,科室临床试验质量控制体系不完善,大部分科室仅仅只有一个兼职的质控管理员,相应的质控工作没有落实到位。

    临床医生的主要工作职责是临床医疗,研究者更关注解决根本的诊断或治疗问题的医疗器械临床试验。研究者更希望通过参与医疗器械临床试验提升团队的临床科研能力,更理想的是能申报相关课题、发表高质量论文。而现实是,目前中国的医疗器械临床试验能满足临床研究者这种要求的情况不多。医疗器械同质化仍较严重,能引起研究者兴趣的医疗器械创新产品相对较少。比较费用和风险,更多的研究者对医疗器械临床试验普遍关注度普遍低过药物。
    (六)临床试验组织和实施不到位
    虽然我国医疗器械GCP明确了实施者职责,如:向医疗机构提供医疗器械临床试验须知,与医疗机构共同设计、制定医疗器械临床试验方案,对医疗器械临床试验人员进行培训等等,但实际工作中有些企业缺少真正懂得临床试验的人员,有的甚至对GCP 一知半解。这些都直接导至了整个临床试验不规范的情况出现。例如:对参与临床试验的人员培训不到位;有的临床试验方案缺乏科学性和可操作性等。马艳彬等[9]指出,有些主要研究者因临床工作繁忙,加之很多医疗机构对医疗器械的临床试验缺乏经验或热情,未能真正有效地组织临床试验。

    (七)项目不规范、真实性存在问题的情况比较严重
    在医疗器械GCP颁布前,中国医疗器械临床试验整体水平比较落后,法规不完善、监管不到位、对违法违规行为处罚力度比较轻,加之中国CRO公司缺乏准入标准,大量不良企业恶性竞争,因此,项目不规范、数据造假的行业乱象比较突出。


    一方面,临床试验机构数量太少,与每年需要开展临床试验的项目数量严重不匹配,导至临床试验机构不堪重负,影响临床试验的质量、规范。另一方面,受经济利益驱动,临床试验数据造假可大幅度降低产品注册成本,同时缩短注册时间,还可获得注册所需的临床试验报告完美的形式,导至很多申办企业出现造假行为。再者我国目前医疗器械审评资源非常有限,评审人员往往无暇考究技术资料的真实性。

    中国医疗器械临床试验面临的挑战
    (一)中国医疗器械临床试验日益加严的审评审批要求


    2016年是《医疗器械临床试验质量管理规范》颁发实施的一年,也是医疗器械临床试验的审评审批日益加严的一年。然而,目前的器械临床试验的质量相对于药物而言,还存在着很大的差距,很多法规、标准和指导原则颁布时间相对较短。
    随着医疗器械GCP的贯彻推行,临床试验过程守规矩,注重真实,合规、可操作,可溯源,保证临床试验全过程的完整性非常必要。从CFDA公布的两批核查结果来看,多个项目由于合规性存在问题而被处罚或主动撤回,尤其是体外诊断试剂类项目,特别是在受试者的筛选/入组数据链的完整性,临床试验数据的保存与溯源,临床试验产品及相关试剂、仪器管理记录的完整性,生物样本的管理轨迹的可溯源性等方面。为迎接更严格的行业监管,从申办企业、医院到CRO均需加强对临床试验项目的管理。日益加严的审评审批要求是横亘在已开展或即将开展的医疗器械临床试验项目的首要挑战。
    (二)研究机构对器械临床试验热情递减
    由于《医疗器械临床试验机构资质认定管理办法》还没最终出台,目前的器械项目还在药物临床试验机构中进行。随着医疗器械临床试验要求日益严格,而且目前大部分医疗器械临床试验质量不高,许多医疗器械临床试验的相关法规不是很完善,为了避免器械项目存在质量问题导至机构在核查过程中得到处分,许多机构对器械临床试验项目的热情大大递减,很多机构不太愿意承接器械的项目。
    (三)企业的成本增加
    1、增加时间成本
    随着医疗器械临床试验要求趋严,加之大部分医疗器械临床试验研究水平不高,医院及医生对开展医疗器械临床试验的动力开始下降,目前很大一部分的医院暂停了承接新的医疗器械项目。企业开展新项目时往往因为找不到合适的医院而需要暂缓或等待。同时医院在审核医疗器械临床试验项目时,会比以往更加严格和谨慎,对资料的要求也会更加规范和严格,这些都会延长整个项目进展的周期。
    2、增加人力成本
    临床试验是团队工作,需要不同的部门和人员相互配合,才能共同完成。为应对更加严格的行业监管,企业需投入更多的人员来加强项目的组织与落实,包括组织制定临床试验方案等文件、制定临床相关标准操作程序、开展临床试验监查核查、对相关文件的管理,等。同时,为适应新发布的GCP要求,企业更需要花大精力对项目执行人员培训。这些都使得企业的在开展医疗器械临床试验项目的人力成本增大。
    3、增加费用成本
    临床试验的费用成本一般来说,主要由研究者的费用、伦理费、开展临床试验必要的检查费、受试者补偿、临床试验保险费用等方面组成。随着临床试验周期的延迟、人力成本投入的增加,对临床试验各个环节管理的加强,企业在对医疗器械临床试验的费用预算将需要大幅提升。

    中国医疗器械临床试验对策
    (一)监管部门  
    监管部门应该加快颁布《医疗器械临床试验机构认定管理办法》,继续完善医疗器械监管法规体系,逐渐扩大GCP机构认证范围,允许有能力的专科和三级等医院承接医疗器械临床试验,同时可以建立独立的医疗器械临床试验监管部门,加强对医疗器械临床试验的各环节的监管。另外,应加强对申办者和CRO公司监督管理,而不仅仅局限在机构项目中。再者,多组织医疗器械临床试验的相关培训,让各参与方对医疗器械临床试验有更深的认识。最后,希望能及时更新《医疗器械豁免临床目录》,减少不必要的临床试验。


    (二)临床试验机构/研究者
    首先,医院应加大对临床试验的重视,建议将参与临床试验项目也纳入医院的常规考核、科研成果考核,让更多的研究者能参与到临床试验。其次,设立临床试验管理专业,解决临床试验管理者晋升职称的实际问题。建立独立医疗器械临床试验管理部门,对医疗器械临床试验进行统一管理。再者,完善培训体系,加强对参与试验的研究者,质控员、试验用器械管理人员等相关人员的医疗器械临床试验相关法规、GCP、SOP、医疗器械相关知识的培训,提升参与人员的综合能力。另外,应完善机构和科室的质控体系和医疗器械临床试验SOP,可以建立相应的医疗器械临床试验质控小组,对试验的整个过程进行全程的质控[10]。科室可以建立相应的职责分工体系和考核制度,明确各参与人员的职责。 



    (三)伦理委员会  
    加强伦理委员会的建设,建议在伦理委员会的组成上应有相应的生物医学工程或医疗器械专业的人员组成,对器械的风险性有很好的掌握,切实保障受试者的安全和权益。另外,应完善医疗器械临床试验审查制度、监督管理体系以及SOP。再者,加强伦理委员会成员的培训,特别是在器械知识、SOP、以及伦理审查相关的指导原则方面,全面提升伦理审查能力。
    (四)申办者/CRO公司   
    申办者/CRO 公司应明确自己的职责,承担起自己的责任。首先,申办者/CRO公司应先建立完善的临床试验质量管理体系以及各种SOP的制定。其次,临床试验前,应制定好详细的监查、稽查以及沟通计划,必要时建立独立的数据监查委员会。再者,加强对参与试验项目的人员的培训,尤其是监查员对方案和法规,以及SOP的培训。与此同时,对产生的数据进行有效的管理,制定相应的数据管理计划,必要时可以选用相应的EDC系统进行数据管理。

    中国医疗器械临床试验未来的发展方向
    (一)规范化、严格化
    近一年来,CFDA对医疗器械质量监管呈现明显的从严趋势。随着《医疗器械临床试验质量管理规范》的正式出台,为行业带来了监管的法规依据,这必将带动医疗器械临床试验质量管理的整体提升。相信医疗器械行业人士眼前会呈现出这样一幅画面:立足于国家层面的医疗器械GCP临床试验监管方面的法规体系正在逐渐完善,临床试验的项目核查工作已经在全国开展,对违法违规企业的处罚力度加大,企业想通过钻空子的方式通过临床试验可能性已经非常小,医疗器械临床试验行业将走向严格化和规范化。另外,随着医疗器械临床试验的不断发展,医疗器械临床试验将会在具有医疗器械临床试验资质的机构和科室中进行,而不是仅仅只有在具有药物临床试验资质的机构中进行。
    (二)医疗器械临床试验分工不断细化
    我国对医疗器械临床试验的管理要求越发严格与细化,临床试验的实施难度也正逐步加大,越来越多的临床试验协调员(Clinical research coordinator,CRC)协助研究者非医学判断的工作,大量的稽查公司也陆续的出现。因此,随着医疗器械临床试验的不断发展,试验过程中的每个分支也将会有更专业化的人员负责,也意味着将会有更多规范化、专业化的CRO公司、SMO公司、数据管理与统计分析公司、稽查公司出现在医疗器械临床试验的整个过程,这不仅可以提升临床试验质量,而且有利于提高行业集中度、促进行业健康发展。
    (三)基于风险的医疗器械临床试验管理模式
    风险管理是指申办者通过对临床试验的风险识别、评估、评价,并在此基础上选择与优化组合各种风险管理技术,对风险实施有效控制和妥善处理风险所致损失的后果,从而以最小的成本收获最大的安全保障,也同时确保临床试验的质量。ICH Q9[11]中强调质量风险管理是药物质量体系不可或缺的一部分。在ISO14155中的风险评估也指出:在开展临床试验前,应当根据ISO14971对试验用器械伴随的风险进行评估[2],而在2016年最新修订的ICH-GCP中,也加入了质量管理的部分,指出质量管理系统应该使用基于风险的方法。随着医疗器械临床试验的发展,基于风险的管理模式也将会在医疗器械临床试验中应用。

    (四)医疗器械临床试验的标准化、电子化
    医疗器械临床试验的电子化是指采集数据是通过电子化的形式而不是通过纸质CRF采集的一项技术,美国在很早以前就鼓励在临床试验中使用EDC系统,并有相应的指导原则。EDC系统、eCRF以及电子化签名等已经在国际上得到认可并快速的发展。它不仅可以更有效的对数据进行管理,而且也可以增强申办者对研究项目情况进行监控,及时发现临床试验中存在的问题,提高临床试验数据的准确性以及质量。因此,采用先进的电子化数据收集、记录、报告、统计分析和管理代替传统的纸质方法,不管从成本的角度还是保证临床试验质量的角度都显得更为迫切和必要。

    结论
    医疗器械临床试验是产品注册上市的一个重要环节,需要有完善的政策法规保证。各参与方遵循法规和方案执行也是医疗器械临床试验最基本的要求。伴随着在中国医疗器械临床试验法规的日趋完善,国家对医疗器械临床试验监管的日益严格,医疗器械不断创新、蓬勃发展的大背景下,如何保证医疗器械临床试验的高质量完成是临床试验各参与方共同面临的机遇和挑战。只有医疗器械临床试验的各参与方共同努力,中国医疗器械临床试验才能更健康发展,走向国际前列。


    参考文献
    [1] 国家食品药品监督管理局.医疗器械临床试验质量管理规范[S].2016.
    [2] ISO 14155:2011Clinical investigation of medical devices for human subjects — Good clinicalpractices (GCP).
    [3] ICH-GCP Guideline forGood Clinical Practice of the International Conference on Harmonisation, 2016.
    [4]肖忠革,周礼明,田卓平,金剑,诸慧. 我国医疗器械临床试验现状与思考[J].中国医疗器械杂志,2009,(05):369-371.
    [5] 杨春梅,袁丹江,徐珍. 医疗器械临床试验中存在的问题与对策探讨[J]. 中国医疗设备,2016,(08):126-128.
    [6] 李涵.医疗器械临床试验的伦理审查现状及解决思路.中国医学伦理学,2016,29(3):473-475.
    [7]国家食品药品监督管理局. 国家食品药品监督管理局药物临床试验机构资格认定公告.http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0001/search.html
    [8] 朱丹丹, 张淼, 王学军. 医疗器械临床试验全周期质量控制探讨[J]. 医疗卫生装备, 2016, 37(10):114-116.
    [9]马艳彬,李竹,杨牧,梁文,李非. 浅谈我国医疗器械临床试验中的问题与对策[J]. 中国药事,2015,(03):229-232.
    [10] 程毅,鲁瑞萍,布格拉·米吉提,张翌韦,申洁,袁明奎,杨建华. 基于JCI标准规范的医疗器械临床试验管理[J].中国医疗设备,2016,(06):147-149.
    [11] ICH.ICH Q9,Quality risk management[EB/OL].[2014 - 03 - 15].

    (责任编辑:sgx)

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