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    一文在手,打遍“酸碱平衡”无敌手

    日期:2017-05-10 21:15:53 来源: 医学界呼吸频道 作者:王芳芳 点击:
    一血气分析有何作用? 1、血气分析是衡量呼吸衰竭的客观指标 根据血气分析可将呼吸衰竭分为Ⅰ型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭。 标准: ①海平面平静呼吸空气条件下: ●Ⅰ型呼吸衰竭:PaO2<60mmHg  PaCO2正常或下降; ●Ⅱ型呼吸衰竭:PaO2<60mmHg  PaCO2>50mmHg 。 ②吸O2条件下判断有无呼吸衰竭可见于以下两种情况: ● 若PaCO2>50mmHg,PaO2>60mmHg;可判断为吸O2条件下Ⅱ型呼吸衰竭。 ● 若PaCO2<50mmHg ,PaO2>60mmHg ,可计算氧合指数,其公式为:氧合指数=PaO2/FiO2<300mmHg;提示:呼吸衰竭。     2、血气分析用于判断酸碱失衡 单纯性酸碱失衡(Simple Acid Base Disorders)类型: ● 呼吸性酸中毒(呼酸) ● 呼吸性碱中毒(呼碱) ● 代谢性酸中毒(代酸) ● 代谢性碱中毒(代碱) 混合型酸碱失衡(Mixed Acid Base Disorders)类型: ● 呼酸并代酸 ● 呼酸并代碱 ● 呼碱并代酸 ● 呼碱并代碱 新的混合性酸碱失衡类型 ●混合性代酸(高AG代酸+高Cl-性代酸) ●代碱并代酸:①代碱并高AG代酸;②代碱并高Cl-性代酸。 ●三重酸碱失衡(Triple Acid Base Disorders,TABD)包括:①呼酸型三重酸碱失衡;②呼碱型三重酸碱失衡。 二判断前,先认识这些常用指标 1、pH 指体液内氢离子浓度的反对数即pH=log 1/H+ ,是反映体液总酸度的指标,受呼吸和代谢因素共同影响。 正常值:动脉血pH 7.35~7.45,平均值7.40,静脉血pH较动脉血低0.03~0.05。 ●pH<7.35时为酸血症 ●pH>7.45时为碱血症 2、PCO2 血浆中物理溶解的CO2分子所产生的压力称PCO2 正常值:动脉血35~45mmHg,平均值40 mmHg,静脉血较动脉血高5~7mmHg; PCO2是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标。 ●PCO2>45mmHg时,为呼酸,代碱的呼吸代偿 ●PCO2<35mmHg时,为呼碱,代酸的呼吸代偿 3、HCO3- 即实际碳酸氢盐(actual bicarbonate, AB):是指隔绝空气的血液标本在实验条件下所测的血浆HCO3-值。 正常值:22~27  mmol/L,平均值:24 mmol/L,动、静脉血HCO3-大致相等;它是反映酸碱平衡代谢因素的指标。 ●HCO3-<22mmol/L,可见于代酸或呼碱代偿 ●HCO3->27mmol/L,可见于代碱或呼酸代偿 4、标准碳酸氢盐(standard bicarbonate,SB) 在标准条件下 (PCO2 40mmHg、Hb完全饱和、温度37℃) 测得的HCO3-值,它是反映酸碱平衡代谢因素的指标。 正常值:22~27 mmol/L,平均值:24 mmol/L,正常情况下AB=SB; ●AB↑>SB↑见于代碱或呼酸代偿 ●AB↓<SB↓见于代酸或呼碱代偿 5、阴离子间隙(AG) AG= Na+  - ( HCO3- + Cl-  );反映了未测阳离子和未测阴离子之差。AG升高的最常见原因是体内存在过多的阴离子,即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。这些未测定阴离子在体内堆积,必定要取代HCO3-的 ,使HCO3-下降,称之为高AG代酸。 AG可判断六型酸碱失衡:高AG代酸、代碱并高AG代酸、混合性代酸、呼酸并高AG代酸、呼碱并高AG代酸、三重酸碱失衡。 正常范围 AG 正常值是 8 - 16 mmol/L。 6、碱剩余(base excess,BE) 它是表示血浆碱储量增加或减少的量,是反映酸碱失衡代谢性因素的指标 正常范围 ± 3 mmol/L;平均为 0。  BE正值时表示缓冲碱增加;BE 负值时表示缓冲碱减少或缺失。 7、PO2   PO是指血浆中物理溶解的 O分子所产生的压力。 PaO正常值 80~100 mmHg,其正常值随着年龄增加而下降; 预计 PaO2 值(mmHg)=102-0.33 × 年龄 ± 10.0 PvO2:40 mmHg(静脉氧分压) 8、血氧饱和度(SO2 血氧饱和度是指血红蛋白实际上所结合的氧含量被全部血红蛋白能够结合的氧除得的百分率。 正常范围为 95%~99%。 ●PCO作为判定呼吸性酸碱失衡的指标,pH 作为血液酸碱度的指标,判定代谢性酸碱失衡的指标尚无一致意见。主张用HCO3-,或BE作为判断标准。 三快速判断! 1、分清原发与继发(代偿)变化: 酸碱失衡代偿必须遵循下述规律。 HCO3-、PCO任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿变化,即: ●原发 HCO3升高,必有代偿的 PCO升高; ●原发 HCO3下降,必有代偿 PCO2 下降。反之亦相同。  2、原发失衡变化必大于代偿变化,归纳为三个结论: ①原发失衡决定了pH 值是偏碱抑或偏酸; ②HCO3和 PCO呈相反变化,必有混合性酸碱失衡存在; ③PCO和 HCO3明显异常同时伴pH 正常,应考虑有混合性酸碱失衡存在。 ●单纯性酸碱失衡的 pH 是由原发失衡所决定的。如果:pH<7.40,提示原发失衡可能为酸中毒;pH>7.40,原发失衡可能为碱中毒。  ●一旦 HCO3和 PCO2 呈相反方向变化,必定为混合性性酸碱失衡,临床上常见有以下三种情况:① PaCO升高同时伴 HCO3-下降,肯定为呼酸合并代酸;② PaCO下降同时伴 HCO3升高,肯定为呼碱并代碱;③ PaCO2 和 HCO3明显异常同时伴 pH 正常,应考虑有混合性酸碱失衡的可能。 3、部分混合性酸碱失衡(以PCO与 HCO3同时升高或者同时下降)的判断需要用单纯性酸碱失衡预计代偿公式、AG 和潜在 HCO3- (点击可查看大图) 潜在HCO3-:高AG代酸(继发性HCO3-降低)掩盖HCO3-升高,潜在HCO3-=实测HCO3-+△AG,即无高AG代酸时,体内应有的HCO3-值。意义:①排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用,正确反映高AG代酸时等量的HCO3-下降;②揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在。   4、正确使用公式必须要遵从以下步骤: ①必须首先通过动脉血pH、PCO2、HCO3-三个参数,并结合临床确定原发失衡; ②根据原发失衡选用合适公式; ③将公式计算所得结果与实测 HCO3或 PCO2 相比作出判断,凡落在公式计算代偿范围内判断为单纯性酸碱失衡,落在范围外判断为混合性酸碱失衡; ④若为并发高 AG 代酸的混合性酸碱失衡,则应计算潜在 HCO3-,将潜在 HCO3替代实测 HCO3与公式计算所得的预计 HCO3相比。 ★临床上使用动脉血气判断酸碱失衡必须结合临床表现、其他检查及动脉血气动态变化。 5、TABD (triple acidbase disorders,TABD)三重酸碱失衡的判断: 必须联合使用预计代偿公式、AG 和潜在 HCO3- 。其判断步骤可分为以下三步。 ①首先要确定呼吸性酸碱失衡类型,选用呼酸或呼碱预计代偿公式,计算 HCO3代偿范围; ②计算 AG,判断是否并发高 AG 代酸。TABD 中代酸一定为高AG代酸; ③应用潜在 HCO3判断代碱,即将潜在 HCO3与呼酸或呼碱预计代偿公式计算所得 HCO3代偿范围相比。 6、混合性酸碱失衡的处理: ①积极地治疗原发疾病; ②同时纠正两种或三种原发酸碱失衡; ③维持 pH 值在相对正常范围,不宜补过多的酸性或碱性药物,补充碱性药物的原则:当 pH < 7.20 时,可在积极治疗原发病同时适当补碱,高 AG 代酸和高氯性代酸复合,每次宜补 5% 碳酸氢钠 150 - 250 ml;而呼酸并代酸时,每次补 5% 碳酸氢钠 80 - 100 ml 为宜。最好在动脉血气监测下,酌情调整补碱量; ④同时兼顾纠正电解质紊乱; ⑤注意纠正低氧血症。

    (责任编辑:lgh)

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