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    用血紧张,破解困局要“开源”“节流”

    日期:2018-03-28 10:16:11 来源: 李孟祥 点击:
       近来,部分地方陆续取消互助献血,引发人们对临床用血问题的关注。如何解决用血紧张的问题,真正做到合理用血?业内专家表示,破解困局要从“开源”和“节流”两方面入手。
       我国无偿献血率为10.5/千人口,远低于发达国家的40/千人口。区域性、季节性血源紧张已进入常态,临床输血急需患者血液管理理念的引领。

       患者血液管理(PBM)是基于循证医学和多学科联合的方法,防治贫血,改善凝血,最大限度减少失血,进而减少或避免异体输血所采取的措施,最终目的是改善患者转归。
       2010年第63届世界卫生大会WHA63.12决议,向全体成员国倡议实施PBM方案。患者血液管理包括以下几个部分:1.药物治疗贫血。2.应用减少出血的措施和药物。3.自体血液回收和回输。4.限制性和个体化输血策略。患者血液管理并不是应对血源紧张的权宜之计,而是临床输血的新模式。
    限制性输血优于开放性输血
        限制性输血就是严格执行输血指征,即血红蛋白(Hb)低于70g/L有较强的输血指征,超过100g/L不应输血,将Hb维持在80g/L~100g/L的合理区间。而开放性输血则要求Hb维持在100g/L~120g/L范围内。 
        限制性输血能保持患者足够的氧供需平衡,促进术后康复,又不增加输血可能带来的传播性疾病和不良反应,减少不必要输血,使临床用血走向个体化、精准化。

       实践证明,不输血比输血好,因为后者会增加术后并发症,提高静脉血栓形成和伤口感染的二次手术率(二次开胸)。输血组与非输血组相比,前者还会延长术后机械通气时间,延长住院时间和增加住院费用等。而限制性输血与开放性输血相比,前者可提高术后康复优良率,降低肺炎发生率。
        据报道,输用红细胞超过500ml,会增加全身炎症反应和术后认知功能障碍。输用红细胞超过3U是术后认知功能障碍独立的危险因素。限制性输血日益深入人心,并在临床得到推广。
    怎样做好限制性输血
    做好限制性输血,须做好以下工作:
        第一,术前要优化Hb。择期手术,尤其是心脏大血管手术,Hb最好达到120g/L以上。由于术前贫血病人有六成为缺铁性贫血,因此,术前应补充铁剂和叶酸等药物。
        第二,术中要对病人进行适当血液稀释和扩容。可采用胶体液+晶体液联合输注,将Hb稀释至90g/L~100g/L,以减少全血丢失。
        第三,做好术中自体血的回收和回输是患者血液管理的重要举措。目前在骨科大手术、宫外孕手术和心脏手术中已常规开展自体输血,使需输血+合理输血达到80%以上,使红细胞的输注明显减少。

        第四,开展无血手术和少创手术。如腔镜手术、关节镜手术、椎间孔镜手术和机器人手术,术中使用止血带或短暂阻断大血管,形成无血术野。麻醉医生要使用精准麻醉降低病人应激反应,防止高血压。
        第五,建立以医务处为主体和输血科负责的血液管理体系,对各科室用血量进行监督管理。
        第六,对各级医师加强有关限制性输血的相关培训,开展输血不良反应的教育。
    (文/北京中医药大学东方医院麻醉科客座教授 邓硕曾 中国医学科学院阜外医院输血科主任 纪宏文)

    2、新管理模式让输血更精准
        近年来,随着人口老龄化和不断增长的健康需求,我国血液供求矛盾持续加剧。
        根据大样本荟萃分析统计,目前我国相当一部分血液属于不合理使用。临床用血不合理,一方面导致宝贵的血液资源被浪费,另一方面,还增加了病人因输血感染疾病等风险。

    我们认为,造成临床不合理用血,主要有以下两方面原因:
        其一,输血知识相对缺乏。输血技术专业性较强,由于精力有限与培训不足,一些临床医师输血相关知识水平不高,由此可造成对患者的输血适应证评估不正确,产生不合理输注,或过于担心患者生命安全而输注所谓的“保险血”。
        其二,输血决策不科学。输血评估仍主要凭借医师的个人经验,而不是医学证据。输血时,医师未按照输血指南要求,也不重视实验室证据,而仅凭经验输血。医师在评估输血量时,未根据患者个体因素科学计算,而是仅凭经验估算,从而导致输注量不准确。
        为了提高临床用血合理水平,实现科学有效输血,自2014年以来,在上海申康医院发展中心、上海市医学会输血分会和上海市第六人民医院的支持和帮助下,我们成功探索出一种输血管理新模式——循证个体化精准输血模式,并取得了相当满意的成绩。

        该模式利用计算机信息管理系统,基于循证和个体化医学实践和血液输注测算逻辑关系,聚焦于临床合理用血问题,应用后可大大降低了临床用血不合理使用率,从而节约血资源。
    成分血输注可具体评估
        我们通过计算机信息系统设置临床输血申请规则,该规则明确了具体的输血范围,包括红细胞、血浆、血小板、冷沉淀和白细胞等各类成分血。
        首先,在输血委员会的领导下,输血和临床专家共同讨论将临床输血指南(或可靠的循证输血医学证据)转化为多级菜单,再将这些清单化的规则导入、整合到医院管理系统和医师工作站。
        当医生发出输血申请时候,必须选择正确的输血适应证(通过下拉菜单实现),否则无法向输血科提交输血申请(特殊情况需要说明,输血科将予以审核)。

        譬如,对于手术及创伤患者输注冰冻血浆,系统限定适应证为:患者PT(血浆凝血酶原时间)或APTT(活化部分凝血活酶时间)>正常1.5倍,或INR(国家标准化比值)>2.0,创面弥漫性渗血; 患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后; 患者存在先天性凝血功能障碍; 患者存在获得性凝血功能障碍; 用于紧急对抗华法林的抗凝血作用。如医生错误将血浆输注作为补充患者白蛋白的途径,系统将不予通过。
    输血可个体化精准测算
        本软件是一款自动评估的辅助软件,以帮助医师完成成分血输注量计算及输血后疗效评估等。目前,已可完成红细胞、血浆、冷沉淀、血小板输血量精确计算,及红细胞、血小板输注后疗效评估等。

       本软件的特点是充分考虑病人的个体化差异,实现精准输血。软件内部嵌入了输血计算逻辑函数关系式,使用时,申请医生只需输入以上各项参数后,系统即可给出建议输注用量,从而实现精准输血。
        此外,输血后疗效评估指标(如血小板增高指数)的计算逻辑函数更为复杂,医生难以掌握,从而导致一部分血小板被无效输注。而应用该软件,医生只要根据系统提示填入相应参数,即可轻松对血小板无效输注进行判断。
    临床输血技术可随时支援
        由于输血专业性强,知识点多,我们还在软件中开发了输血核心知识帮助模块。该模块集合管理规范和临床输血必备知识,如《临床输血技术规范》及其推荐指南,《医疗机构临床用血管理办法》《美国麻醉医师联合会围手术期输血和辅助治疗指南》《大量输血指导方案》等。此外,还提供了医师输血病史书写推荐模板。使用时,医生点击鼠标即可获得相关支持。

        该模式是团队合作的结果。最近,我们申报了2018年上海市医学继续教育项目,将进一步推广和介绍成果。同时,我们也非常欢迎各位业界同仁提出意见、建议,继续改进和完善该模式,期待进一步提升临床合理用血管理水平,节约宝贵的血液资源。
    (文/上海市第六人民医院东院输血科常务副主任 朱长太)

    3、创新“开源”模式培育互助精神
         结合湖南郴州近年来无偿献血工作情况,破解“血荒”困局关键还是要从开源和节流两方面入手,宣传和服务两方面兼顾,政府和社会两方面共进,精神鼓励和物质奖励两方面结合。
         一是要立足人民,进一步加强人文关怀,如郴州建立的走访慰问献血者机制、在全省报账比例最高的免费用血报账等,都是市委、市政府的惠民举措;血站和医院尽职履责,以献血者和用血者为中心,以优质的服务温暖献血者的心,以高效的输血技术减少患者负担。

         二是要宣传引导,拓展无偿献血宣传的广度和深度,大力普及无偿献血知识、宣传党和国家政策法规,让无偿献血者、用血者了解想知、应知、必知的问题,创新宣传模式,强化宣传内容,让无偿献血者的爱心行为得到社会认可和尊重,切实突破宣传重点和难点。
         三是要典范引领,公务员、军人、学生特别是医务人员带头献血,患者亲友要积极主动献血,引领献血成为公众的自觉行为和奉献模式。“我为人人,人人为我”的互助美德不会随着互助献血单的取消而消失,互助精神会推动献血事业蓬勃发展。

    (责任编辑:lgh)
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