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    一表看懂|常见细菌感染性疾病的实验室诊断

    日期:2017-04-30 22:36:20 来源:中华检验医学网 作者:李一丁 点击:
    李一丁  95982部队卫生队

        常见的细菌感染性疾病主要根据其流行病学,如传染源、传播途径、易感人群等进行传播且缺一不可。由于这三方面的影响,很多细菌传播呈现季节多发性,本表根据季节性多发对疾病进行归纳,并总结实验室诊断方法,以帮助没有能力开展所有检验项目的医疗机构,根据疾病多发性适当增加和减少相应项目,另根据不同实验室诊断方法确定疾病病程,以方便临床和流行病学调查。

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    一、白喉 流行特征:以冬春季多发,居住拥挤、卫生条件差容易发生流行。 血常规:白细胞计数轻度升高,多在(10~20)×109/L,中性粒细胞百分比增高(0.80左右)。 细菌学检查:① 咽、鼻黏膜拭子涂片:奈瑟或庞氏染色镜检,找到有异染颗粒的棒状杆菌;② 荧光抗体染色检查:阳性率和特异性较高,可用于早期诊断。③ 细菌培养:鼻咽拭子或患处取材接种于Loeffler血培养基,8-12小时可见白喉杆菌生长,毒力试验阳性。   二、百日咳 流行特征:多见于温带和寒带,冬春季多见。 血常规:卡他期及痉咳期末可见外周血白细胞计数明显增高,可达(20~50)×109/L,分类中淋巴细胞占0.60~0.80,无幼稚细胞。如有继发感染时,淋巴细胞即相对减少。 细菌培养:卡他期及痉咳早期使用鼻咽拭子,或用咳碟法收集标本,用薄-姜氏(B-G)培养基做细菌培养,可获得阳性结果。 荧光抗体染色法检查:可快速诊断,但本法特异性稍差,仅作辅助诊断之用。 血清学检查:做双份血清凝集试验及补体结合试验,如抗体效价递升可予确诊。近年有用酶联免疫吸附试验测定IgM、IgG和IgA,对早期诊断有所帮助。也有用单份恢复期血清凝集抗体1:320效价作为阳性诊断值者。 细菌特异性核酸检测:可使用DNA聚合酶链式反应技术(PCR)法扩增细菌特异性核酸,据报道此法特异性及敏感性均较好。   三、猩红热 流行特征:多见于温带,冬春季多发。 血常规:白细胞总数和中性粒细胞比例均升高,白细胞计数可达(10~20)×109/L,中性粒细胞可达0.8以上,胞浆中可见中毒颗粒,有化脓性并发症者更高。出疹后血象中嗜酸性粒细胞增多,可占5%~10% 血清学检查:可用免疫荧光法检测咽拭子进行快速诊断。 病原学检查:咽试子或其他病灶分泌物培养可有溶血性链球菌生长。   四、流行性脑脊髓膜炎 流行特征:好发于冬春季。 血常规:白细胞总数明显增加,白细胞计数可达(20~40)×109/L,中性粒细胞占80%~90%。 脑脊液检查:病程初期仅有压力增高,外观正常。典型脑膜炎期,压力高达1.96kPa以上,外观呈混浊或脓样,白细胞数达每立方毫米数千至数万,以中性粒细胞为主,蛋白质含量显著提高,而糖含量明显减少,有时可完全测不出,氯化物降低,若临床有脑膜炎症状及体征而早期脑脊液检查正常,应于12~24小时后复验。流脑经抗菌药物治疗后,脑脊液改变可不典型。 细菌学检查:① 涂片检查:用针尖刺破皮肤瘀点,挤出少许血液及组织液,涂片染色后镜检,阳性率高达80%以上,脑脊液沉淀涂片的阳性率为60%~70%。脑脊液不宜搁置太久,否则病原菌易自溶而影响检出;② 细菌培养:血培养在流脑时阳性率较低,但血培养对普通型流脑败血症期、暴发型败血症及慢性脑膜炎球菌败血症诊断甚为重要,故必须注意在应用抗菌药物前采血作细菌培养,并宜多次采血送验。脑脊液应于无菌试管内离心,取沉渣直接接种于巧克力琼脂上,同时注入葡萄糖肉汤中,在5%~10%二氧化碳环境下培养。 免疫学试验:是近年来开展的流脑快速诊断方法。脑脊液中抗原的检测有利于早期诊断,其敏感性高,特异性强,抗体检测不能作为早期诊断方法,且敏感性与特异性均较差,故临床应用日渐减少。 其他:可进行脑膜炎奈瑟菌DNA特异性片段、鲎试验等   五、伤寒 流行特征:夏秋季多发。 血常规:白细胞大多为3×109/L~4×109/L,伴中性粒细胞减少和嗜酸粒细胞消失,后者随病情的好转逐渐回升。极期嗜酸粒细胞>2%,绝对计数超过4×108/L者可基本除外伤寒。高热时可有轻度蛋白尿。粪便隐血试验阳性。 细菌学检查:① 血培养是诊断的依据,病程早期即可阳性,第7~10日阳性率可达90%,第三周降为30%~40%,第四周时常阴性;② 骨髓培养骨髓培养性率较血培养高,尤适合于已用抗生素药物治疗,血培养阴性者;③ 粪便培养潜伏期即可阳性,第3~4周可高达80%,病后6周阳性率迅速下降,3%患者排菌可超过一年;④尿培养病程后期阳性率可达25%,但应避免粪便污染;⑤玫瑰疹玫瑰疹的刮取物或活检切片也可获阳性培养。 肥达试验:“O”抗体凝集效价≥1∶80,“H”抗体凝集效价≥1∶160,恢复期效价增高4倍以上者。   六、胃肠型食物中毒 流行特征:5-10月份较多,7-9月份尤易发生,与夏季气温高、细菌易于食物中大量繁殖相关。 实验室检查:取患者吐泻物及可疑的残存食物进行细菌培养,重症患者血培养,留取早期及病后二周的双份血清与培养分离所得可疑细菌进行血清凝集试验,双份血清凝集效价递增者有诊断价值。可疑时,尤其是怀疑细菌毒素中毒者,可做动物试验,以检测细菌毒素的存在。
    七、细菌感染性腹泻
    流行特征:全年均可发病,但夏秋季多发。 血常规:一般白细胞总数升高或正常,中性粒细胞增多或伴核左移。 粪便常规:肉眼观察粪便的外形、量、稠度及有无食物残渣、黏液、脓血等。不同细菌感染后粪便可呈稀水样便、洗肉水样便、脓血便、血便、黏液便等性状。如怀疑霍乱弧菌、弯曲菌感染,应用粪便悬滴检查法,霍乱弧菌可见特征性鱼群样运动,弯曲菌则可见突进性运动的螺旋形细菌。 粪便培养:确诊依据,一般培养阳性率低,提高阳性率的方法包括:①应用抗生素之前取材;②取新鲜粪便的黏液脓血部分;③标本保温及时送检;④连续多次培养;⑤结肠镜检时取材;⑥除采用双硫与血液琼脂培养基外,应根据可疑致病菌选用相应的培养基与培养条件。 免疫学检查:用于粪便中细菌及毒素、血清中特异性抗原抗体的检测。 核酸检测:基因探针技术和聚合酶链反应技术,检测病原菌特异性基因片段,该法简便、迅速、灵敏。脱氧核糖核酸(DNA)指纹图谱、凝胶电泳等可追踪医院内感染的播散,有利于流行病学调查。   八、霍乱 流行特征:好发于夏秋季,以7-10月份多发。 血常规:红细胞计数和血红蛋白增高,白细胞计数增高,中性粒细胞及大单核细胞计数增多。 尿常规:少数患者尿中可有蛋白,红、白细胞及管型。 病原菌检查:① 常规镜检可见黏液和少许红、白细胞;涂片染色取粪便或早期培养物涂片作革兰染色镜检,可见革兰阴性稍弯曲的弧菌;② 悬滴检查将新鲜粪便作悬滴或暗视野显微镜检,可见运动活泼呈穿梭状的弧菌;③ 制动试验取急性期患者的水样粪便或碱性胨水增菌培养6小时左右的表层生长物,先作暗视野显微镜检,观察动力。如有穿梭样运动物时,则加入O1群多价血清一滴,若是O1群霍乱弧菌,由于抗原抗体作用,则凝集成块,弧菌运动即停止。如加O1群血清后,不能制止运动,应再用O139血清重作试验;④ 增菌培养所有怀疑霍乱患者的粪便,除作显微镜检外,均应作增菌培养。粪便留取应在使用抗菌药物之前,且应尽快送到实验室作培养。增菌培养基一般用pH8.4的碱性蛋白胨水,36℃~37℃培养6~8小时;⑤ 分离培养常用庆大霉素琼脂平皿或碱性琼脂平板。前者为强选择性培养基,36℃~37℃培养8~10小时霍乱弧菌即可长成小菌落。后者则需培养10~20小时。选择可疑或典型菌落,应用霍乱弧菌“O”抗原的抗血清作玻片凝集试验,若阳性即可出报告。近年来国外亦有应用霍乱毒素基因的DNA探针,作菌落杂交,可迅速鉴定出产毒O1群霍乱弧菌;⑥ PCR检测新近国外应用PCR技术来快速诊断霍乱。其中通过识别PCR产物中的霍乱弧菌毒素基因亚单位CtxA和毒素协同菌毛基因(TcpA)来区别霍乱菌株和非霍乱弧菌,然后根据TcpA基因的不同DNA序列来区别古典生物型和埃尔托生物型霍乱弧菌。4小时内可获结果。 血清学检查:可作血清凝集试验。在发病第1~3日及第10~15日各取1份血清,若第2份血清的抗体效价比第1份增高4倍或4倍以上,有诊断参考价值。   九、细菌性痢疾 流行特征:一般5月开始上升,8-9月达高峰,10月份逐渐减少,本病夏秋季发病率升高可能与降雨量有关,苍蝇密度高及进食生冷瓜果食品机会多有关。 血常规:急性菌痢患者白细胞总数和中性粒细胞比例呈轻至中度升高。慢性患者可有血红蛋白低等贫血的表现。 大便常规:典型者外观为鲜红黏冻状的稀便。镜检可见大量脓细胞(每高倍镜视野白细胞或脓细胞≥15个)和红细胞,并有巨噬细胞。 细菌培养:粪便培养志贺菌阳性可确诊。 特异性核酸检测:应用聚合酶链反应(PCR)和DNA探针杂交法可直接检查病原菌的特异性基因片段,灵敏度高,特异性强,有助于早期诊断。 免疫学检查:用免疫学方法检测细菌或抗原有助于菌痢的早期诊断,但易出现假阳性。   十、布氏杆菌病 流行特征:无明显季节性 血常规:白细胞计数正常或稍偏低,淋巴细胞相对或绝对增多。血沉在急性期增速,慢性期亦偏高。贫血不清,仅见于严重患者或有延徒性病灶者。 细菌培养:需时较长,10天以上才可获阳性结果,4周后仍无生长方可放弃。骨髓培养的阳性率高于血液,慢性期尤然。急性期羊型患者的血培养阳性率可达60%~80%。 免疫学试验:① 血清凝集试验:有诊断意义,但凝集试验的高抗体滴度持续时间较长,不能区别复发与既往感染;② 酶联免疫吸附试验(ELISA):该法的阳性率高于凝集试验,故本法可同时用于急、慢性病人的诊断。近来有采用亲和素酶联试验,较ELISA更敏感;③ 补结试验:本试验的阳性率高于凝集试验,特异性亦高,但出现时间晚于凝集试验;④ 人球蛋白试验:可用于急、慢性期病人的诊断。鉴于本法操作复杂,只适用凝集试验阴性的可疑病人;⑥ 皮内试验:布鲁菌素皮试乃为一种延迟超敏反应,24~48小时观察结果。仅有局部红晕而无肿块者为阴性,局部红肿和硬快的直径达2~6cm者为阳性。皮试在病程6个月内的阳性率很低,慢性期患者几近100%呈阳性或强阳性反应   十一、鼠疫 流行特征:传播与鼠类活动和鼠蚤繁殖情况有关,人间鼠疫多在6-9月,肺鼠疫多在10月以后流行 血常规:外周血白细胞总数增多(20~40)×109/L,初为淋巴细胞增高,以后中性粒细胞增多,红细胞、血红蛋白和血小板可减少 尿常规:尿量减少,有蛋白尿和血尿 大便常规:肠炎型者可有血样或黏液血便。 细菌的分离和鉴别:取血、脓、痰、脑脊液、淋巴结穿刺液等材料送检。一般检查程序包括显微镜检查、培养、鼠疫噬菌体裂解试验和动物实验,简称四步试验,以上四步均获阳性结果可确诊鼠疫。 血清学检查:① 荧光抗体染色镜检:具有快速、敏感度及特异性较高的优点,但有假阳性或假阴性;②间接血凝反应:用F1抗原检测患者或动物血清中F1抗体,抗体持续1-4年,故常用于流行病学调查及回顾性诊断;③ ELISA法:较间接血凝反应更敏感,适合大规模流行病学调查;④ 放射免疫沉淀试验:敏感、高度特异,不仅是目前鼠疫监测、查源较为理想的方法之一,特别是轻型和不典型病例的追索诊断,作为补充IHA的不足,具有一定的实用价值;⑤ 葡萄球菌A蛋白的血凝改进方法(SPA-IHA)比间接血凝的检出率高,方法更简便,适于野外基础实验使用 分子生物学检测:主要有DNA探针和PCR,可以在几小时内作出诊断,是一种快速和高度特异的方法。对鼠疫监测、临床早期诊断及分子流行病学调查有重要意义   十二、炭疽 流行特征:无明显季节性 血常规:白细胞总数大多增高(10~20)×109/L,少数可高达(60~80)×109/L,分类以中性粒细胞为高。 病原学检查:取水疱内容物、病灶渗出物、分泌物、痰液、呕吐物、粪便、血液及脑脊液等作涂片,可发现病原菌,涂片中发现病原菌时可作革兰或荚膜染色,亦可作各种特异性荧光抗体(抗菌体,抗荚膜、抗芽胞、抗噬菌体等)染色检查。检材应分别接种于血琼脂平板、普通琼脂平板、碳酸氢钠平板。血标本应事先增菌培养。如见可疑菌落,则根据生物学特征及动物试验进行鉴定,如青霉素串珠和抑制试验、噬菌体裂解试验等。 动物接种:取患者的分泌物、组织液或所获得的纯培养物接种于小白鼠或豚鼠等动物的皮下组织,如注射局部处于24小时出现典型水肿,动物大多于36~48小时内死亡,在动物内脏和血液中有大量具有荚膜的炭疽杆菌存在。 免疫学试验:有间接血凝法,ELISA(酶联免疫吸附实验)法、酶标-SPA法、荧光免疫法等,用以检测血清中的各种抗体,特别是荚膜抗体及血清抗毒性抗体,一般用于回顾性诊断和流行病学调查之用。阿斯可里沉淀试验,对已腐败或干涸的标本,作细菌培养有困难时可采用本试验。如患者、病畜的病灶痂皮、尸体组织及血液、染菌的皮毛及其制品等标本,加水经煮沸或高压提出抗原成分与炭疽沉淀素血清作环状沉淀试验,以间接证明有无炭疽杆菌感染,但本法常出现一些假阳性,对其结果判定应慎重   十三、猪链球菌病 流行特征:无明显季节性 血常规:多数患者外周血白细胞总数明显增高,一般在(10~30)×109/L或更高,少数出现类白血病反应,中性粒细胞比例上升、出现中毒颗粒及核左移。但休克患者在初期白细胞可不增高,甚至降低。休克患者血小板下降明显,出血倾象明显者可伴明显贫血 病原学检查:感染部位的脓液、瘀点、瘀斑、脑脊液直接涂片检查出革兰阳性球菌有一定参考价值,血、骨髓、脑脊液培养、及其它体液培养以及进一步的药敏试验对确诊本病和选择有效的抗菌药物起决定作用,但发病初期使用抗菌药物会影响培养结果 血清学检查:猪链球菌2型可用相应的免疫血清进行玻片凝集试验进行诊断,由于猪链球菌的生化特征并不十分稳定,菌株间往往存在差异,因此应与血清学等方法结合起来 分子生物学检查:已建立了多种PCR诊断方法,检测猪链球菌特有的毒力基因(cps2A、mrp、gapdh、sly、ef),对诊断猪链球菌2型感染有重要意义 脑脊液检查:为化脓性脑膜炎的表现,颅内压增高,脑脊液外观混浊,白细胞数明显升高,蛋白增高,糖和氯化物明显降低   十四、结核病 流行特征:无明显季节性 涂片检测:将患者的痰或是其他部位的体液制成涂片在镜下检测患者的阴、阳性 病原菌分离:检出率高于涂片镜检,同时可鉴别非结核分枝杆菌,是诊断标准,一般采用改良罗氏培养基,培养时间4-6周 特异性核酸检测:核酸探针、PCR和DNA印迹杂交可测结核杆菌DNA,基因芯片技术也已用于结核杆菌鉴定、耐药性检测、基因组分析 结核菌素试验:阳性:表示结核感染,但并不一定患病。稀释度一作皮试呈阳性者,常提示体内有活动性结核灶;阴性:提示没有结核菌感染。但仍要排除下列情况,①结核菌感染后,需4~8周变态反应才能充分建立;所以在变态反应前期,结素试验可为阴性,②应用糖皮质激素等免疫抑制剂者营养不良以及麻疹、百日咳患者,结素反应可暂时消失,③严重结核病和各种危重患者对结素无反应,④其他:如淋巴免疫系统缺陷(白血病、结节病)患者和老年人的结素反应也常为阴性 淋巴细胞培养+γ干扰素释放试验:比结核菌素试验(PPD)皮试更敏感和更特异,不受既往卡介苗注射的干扰,但不能区分隐性感染或活动性结核
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    (责任编辑:陈雪礼)
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