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    凝血实验天天做,究竟如何报告 PT、APTT 结果?

    日期:2018-03-31 22:46:25 来源: 丁香园 作者: 汐芮译 点击:
        临床上为了明确患者是否患有先天或后天性凝血功能障碍以及对患者进行药物监测时,常常会申请 PT 和 APTT 的检查。PT、APTT 对多种凝血因子敏感,比如Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ 因子和纤维蛋白原等。此外,PT 还对 Ⅶ 因子缺乏敏感,而 APTT 则对激肽释放酶原、高分子量激肽原、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ 因子等敏感。

        当循环系统出现针对特定凝血因子的抗凝物质时,PT、APTT 的结果也会发生相应地改变。比如,APTT 易受普通肝素(unfractionated heparin,UFH)的影响,而 PT 结果易受到口服抗凝剂华法林(VKA)的影响。

        PT、APTT 早在上世纪四五十年代提出,最初仅以凝血时间报告。随着对凝血机制不断地深入了解,许多报告项目也逐步引进,使得报告系统相当复杂。如果不能清晰地认识每一项目的检测意义和局限性,不仅会给检验科工作人员和医生带来极大的困扰,而且可能会影响临床诊断和治疗决策。

        PT 凝血酶原时间

        PT 百分活度(PT percentage activity,PT%)

        最开始是以时间报告 PT 结果,正常血浆 PT 为 10-12s,参考范围比较窄。临床医生感觉这种报告方式不够直观,于是就出现了 PT%。该方法假设正常人血浆 PT% 为 100%,将正常血浆进行一系列稀释后,PT% 逐步降低,PT 时间延长。根据二者之间的关系绘制出一条标准曲线,此时再根据患者的 PT 值,便可推算出其 PT%。PT% 看似直观,但也存在一些缺陷。首先,PT 值与 PT% 并非标准的线性相关,除非对数据进行适当的修正(如对数转换)。其次,曲线的斜率和截距易受使用的正常人血浆和稀释液的影响,因此无法对这种方法进行标准化,另外,曲线的形状(双曲线)在高、低稀释度时,与坐标轴近似平行,使得不同 PT 值在低 PT% 处波动时,PT% 基本无变化,而 PT 在高 PT% 处波动时,PT% 间差异巨大。如此一来,可能那些使用 VKA 治疗的患者,虽 PT 波动大,但可能只引起 PT% 小幅变化,不利于临床调整剂量。因此,尽管目前部分欧洲国家仍在使用,Tripodi 教授还是认为 PT% 不适宜监测 VKA 治疗的患者的凝血状态。

        PT 比率(PT-ratio)


        为了探索新的替代方法,上世纪六十年代出现了 PT 比率,指患者与正常对照之间 PT 值的比值。PT 比率与 PT% 一样直观,但意义却相反。低 PT 比率意味着患者凝血功能加强,机体可能处在高凝状态,而 PT 比率增加,可能预示患者凝血功能障碍,或许存在某种凝血因子缺乏。尽管 PT 比率比 PT% 结果更可靠,但它同样无法解释不同试剂盒之间 VKA 所引起的 PT 比率的差异,也无法很好地指导 VKA 临床用药。虽然有些研究对 PT 比率进行了适当的调整和标准化,但也仅限于某些特定品牌的试剂盒。

        国际标准化比值(international normalized ratio,INR)

        七十年代初,人们逐渐意识到 VKA 在预防及治疗深静脉血栓时安全性好、有效性高。因此其在临床上的使用率也大大增加。根据早期大量的临床观察发现,将患者的 PT 比率控制在特定的范围可以降低出血或血栓形成的机会。但这也受试剂盒使用的促凝血酶原激酶影响。因此,无法广泛推广。直到八十年代,出现了一套新的标准化系统,将 PT 比率结果进行数理统计修正,命名为 INR,INR =(PT-ratio)ISI。ISI(国际敏感指数)指实验室所用的凝血激酶试剂与国际标准的凝血激酶试剂在测定正常人和使用 VKA 患者血浆时定标曲线的斜率,一般来时,ISI 值越接近 1,其敏感度越高。WHO 强烈建议厂家提供其凝血激酶的 ISI 值。从 INR 的定义可以看出,它可能仅对服用 VKA 的患者具有指导意义,而对其他疾病如慢性肝炎、DIC、先天性凝血因子缺乏等,不同厂家的试剂盒测定的结果可能不具有可比性。对此,有学者进行了研究,推出了 INRLiver、Rivaroxaban-PT 比率等指标,应用于这些疾病。

        APTT(活化部分凝血活酶时间)

        APTT 主要用于出血倾向患者的筛查、指导普通肝素(UFH)用药、查找血液中是否存在狼疮样抗凝物质等。APTT 常以凝血时间报告,也有部分实验室报告 APTT 比值(患者 / 正常对照),特别是在指导 UFH 用药时,将 APTT 控制在基线水平 1.5-2.5 倍最为安全、有效。然而后来人们发现这一标准并不适用与不同厂家的试剂盒。研究人员进行了许多尝试,企图制定出一套 APTT 的 INR,但终因过程复杂繁琐以失败告终。加之目前临床上已逐步使用低分子量肝素替代 UFH 治疗,这一药物对剂量要求并不那么严格。但如果仍在使用 UFH 治疗患者,还是要谨慎对待 APTT 的结果的。对临床有或怀疑出血倾向的人群,并没有具体的推荐方法报告 APTT 结果,不过研究人员还是认为 APTT 比值更直观、清晰,也可减少不同实验室间的差异。

        目前对于如何报告 PT、APTT 结果,还是缺乏详细明确的推荐指南,临床医生和实验室人员都应熟悉各种报告项目的优缺点和使用范围,多交流、沟通,使实验室人员了解申请检查目的,以便更好的报告结果。

    (责任编辑:zqg)

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