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    浅谈网织红细胞各项参数的临床应用

    日期:2017-12-01 13:52:11 来源: 广医三院检验科 点击:

    RET是什么?
         成熟红细胞,是外周血细胞中运输氧气和二氧化碳的唯一组分,也是外周血中比例最高的重要细胞类型。原始红细胞在骨髓中生成,进而发育为各阶段的幼稚红细胞,该过程为红细胞的有核时期(图1)。网织红细胞(Reticulocyte, RET)是晚幼红细胞脱核后到完全成熟红细胞之间的过渡型细胞,由于其胞浆内尚残留有嗜碱性RNA,在活体染色时可被染成蓝色颗粒或网状沉淀物而得名(图2)。正常生理条件下,RET在骨髓内停留48小时后进入外周血液循环仍继续合成血红蛋白直至12小时后残留的RNA物质耗尽,最终发育为成熟红细胞。RET早已公认是一个的反映人体骨髓红系细胞造血功能、观察临床贫血及有关疾病治疗效果的重要指标。

    RET的实验室检测
        近年来,荧光染色技术的发展和全自动血细胞分析仪的应用使RET检测进入了新的阶段,这些实验室数据对临床疾病的诊断、治疗和疗效观察有着重要的提示作用。血常规中的RET相关参数检测是采用对细胞进行核酸荧光染色后激光流式分析计数的策略:根据网织红细胞越幼稚、RNA含量越多、与染料的结合越多、荧光强度越强的原理特点,将RET分为高荧光强度网织红细胞(high fluorescent reticulocyte)、中荧光强度网织红细胞(middle fluorescent reticulocyte)及低荧光强度网织红细胞(low fluorescent reticulocyte)(图3)。实验室报告中RET相关指标包括RET绝对值(RET#)、RET百分率(RET%)、高荧光强度网织红细胞比率(HFR)、中荧光强度网织红细胞比率(MFR)、低荧光强度网织红细胞比率(LFR)及未成熟网织红细胞比率(immature reticulocyte fraction,IRF)。在这些指标中,最值得关注的是RET%和IRF:RET%是评价红系造血最简单有效的方法,而IRF是评价骨髓造血活性、受抑制或重建程度等更为灵敏的指标。IRF是幼稚的网织红细胞HFR与MFR之和占RET总量的比值,即IRF=(HFR+MFR)/(HFR+MFR+LFR)。IRF越高,象征着越多晚幼红脱核后开始继续向成熟红分化。在正常生理情况下,幼稚的RET数量较少,外周血中IRF水平较低;而在药物等干预治疗后骨髓造血受刺激下,有较多的RET从骨髓释放至外周血中,使得IRF水平显著升高。可见,骨髓造血水平的变化可由RET相关参数指标实时反映,具有重要的临床指导意义及成本、效果的可行性。

        另一方面,RET相关指标的正常参考范围目前在国内并没有同一标准,除了临床检验基础教材中指出RET%的参考区间为成人、儿童0.5-1.5%、新生儿2.0%-6.0%外,其他指标的参考范围均由相应的仪器生厂商提供。尽管越来越多实验室开展正常健康人群及不同患者人群的RET研究,但所得出正常参考区间仍是存在较大差异。然而,由于RET指标主要用于个体内骨髓功能、疾病诊断及治疗效果的评价,纵向分析其RET相关值随时间的变化趋势是具有临床意义的。

    临床病例讨论
        以下将通过我院几个病例来探讨一下RET%及IRF在再生障碍性贫血、地中海贫血、不良妊娠结局、肾移植术后等患者临床上的诊断及应用价值。
        患者1,女,32岁,因“反复头晕、阴道出血半月”经急诊入院。初次血常规示白细胞1.58×109/L,红细胞1.51×1012/L,血红蛋白45.00g/L,血小板31.00×109/L,RET%为4.51%,IRF为24.9。由于血象表现为三系减少,需要进行再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征及急性白血病的鉴别诊断。我院经验丰富的血液内科医生根据其升高的RET比例及IRF值(图4)基本不支持了前两种疾病的可能性,最后骨髓穿刺的结果证实了其急性白血病的诊断。
        相反地,患者2,男,60岁,因“头痛,面色苍白2周”入院。首诊血常规示白细胞3.04×109/L,红细胞1.43×1012/L,血红蛋白55.00g/L,血小板7.00×109/L,RET%为1.14%,IRF为15.5(图5)。虽然其血象也表现为三系减少,与患者1类似,但由于其RET%偏低,入院后逐渐下降并仅维持在0.80%左右,所以临床主要考虑再生障碍性贫血与骨髓增生异常综合征的鉴别诊断。结合其骨髓细胞检查提示“骨髓增生降低,未发现原始细胞增加”,从而排除急性白血病的可能。患者确诊慢性再生障碍性贫血,在对症用药后,其IRF首先响应升高,RET%随后也逐渐回升,并稳定保持在>1.0的水平。

        患者3,女,36岁,因“停经22+3周,产检发现血色素低2个月,自觉乏力2周”首次入院。经基因检测诊断其为β-地中海贫血患者。与健康人群相比较,β-地贫患者由于其HBB基因变异导致血红蛋白无法正确合成,身体呈贫血症状且处于“无效造血”活跃状态。可见该患者首次入院血常规中RET%为7.18,IRF为24.4%。临床采用输血治疗后,情况转稳定,RET%水平受控制基本稳定,而IRF反复向下,患者出院。然而却在25天后再次入院,血常规示RET%为10.07,IRF为31.9%,其后持续升高。此时输血方案已无法改善血红蛋白浓度,结合检测COOMBS(+)冷凝集(+)等结果,诊断为妊娠合并自身免疫性溶血性贫血,多器官功能损害、心衰竭和呼吸衰竭并出现胎儿窘迫。遂对其行剖宫产术终止妊娠,产下一单活胎。术后经糖皮质激素、免疫抑制治疗后IRF迅速从38.4%下降至19.4%,而RET%则缓慢下降,于术后第4天已稳定在<4.0%的水平。尽管此过程血红蛋白仍然不升,但临床认为患者对贫血的耐受情况尚可,生命体征平稳,继续保守治疗,不进行红细胞输注。术后第10天,IRF显著增高,RET%也逐渐升高,血红蛋白随之升至>40g/L,表明患者体内已达到溶血与红细胞生成的一个相对平衡。血红蛋白尽管仍偏低,但较前已呈逐步上升趋势(图6)。
        患者4,女,51岁,因“1.慢性肾功能不全——尿毒症期;2.慢性肾小球肾炎”行肾移植术。红细胞生成素(erythropoietin,EPO)在调节骨髓产生红细胞扮演极其重要的角色,而其主要来源于肾脏。肾功能衰竭会导致其产生不足而引起红细胞的生成不足造成贫血。肾移植是目前治疗慢性肾衰竭的最有效手段。肾移植术后早期肾功能恢复的监测对肾移植的成功非常重要,其监测手段很多。而肾功能的恢复能使EPO的生成和释放有所增加,故可通过RET参数来评估手术后移植肾的功能重建情况。该患者于3月10日入院,术前血常规示RET%为2.05%,IRF为25.6%。术后出现移植肾延迟恢复,IRF与RET%均显著下降。术后予药物及透析处理,于第5天可见血常规中IRF回升,提示体内EPO生成恢复;第7天始见RET%转向升高,第12天患者开始排尿,移植肾功能逐步恢复。

        综上所述,外周血常规中的RET系列指标是血常规检验中标志骨髓造血状态的项目,其中RET%和IRF对骨髓造血障碍、贫血溶血导致不良妊娠结局等疾病的诊断和疗效监测均具有较好的提示作用,尤以IRF灵敏、快速和准确。关注及正确解读RET系列指标,可以使它的临床价值得以体现,而不再被认为仅是血常规检测中的鸡肋项目。

    参考文献:
    1. Clinical utility of reticulocyte parameters. Piva E, Brugnara C, Spolaore F, Plebani M. Clin Lab Med. 2015.
    2. 未成熟网织红细胞指数IRF与不良妊娠结局发生的相关性研究. 李爱芝 等,潍坊医学院学报,2014.
    3. RET测定在地中海贫血诊疗中的临床应用.唐礼新,中国医疗前沿,2012.
    4. 网织红细胞参数在肾移植受者中的临床应用. 曾文涛 等,中国卫生检验杂志,2009.

    (责任编辑:lgh)

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