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    检验与临床间的“爱恨情仇”之“标本拒收

    日期:2017-03-13 23:09:37 来源: 检验医学 作者:李小奇 点击:
    前言   检验和临床之间的关系,不似影像等辅助科室,只需要谨慎直观地找出有没有影像学改变等。检验由于是处理病人各种体液、代谢物等,患者们在采集标本的前后(尤其是住院病人),其实已经在参与检验过程的最重要一环    检验前质量控制。那么由于病房标本采集运送及偶尔的离心保存处理等过程都是在护士的主导下完成,并不是专业的检验技师去操作,这也就联系到我们今天所提到的检验前质控之“标本的拒收”。   检验前质量控制   检验前质控覆盖的就是我们常说的分析前阶段。分析前阶段(Pre-examination Process)指的是从临床医师开出医嘱,提出检验申请,患者准备,原始标本采集,运送至实验室并在实验室内传送,至检验程序启动这一过程。   有数据显示,检验结果与临床不符约70%由此阶段所引起。   质量是检验的生命!检验结果随时可能直接影响临床医生对于病人病情发展的判断及处置。而检验常提到的质量控制,便是为检验结果保驾护航的引路灯。身为检验人,做好检验质量控制,得出精确有效的检验结果,才是对工作负责,对病人负责。今天我们主要来讲讲临床工作中经常碰到的关于因“病房采集来的标本”不合格而拒收,也就是检验前质量控制的一部分,以及我们的处理方法。   常见的标本拒收问题   标本拒收问题大体上可以分为两大类:   与检验常识无关问题、与检验常识有关问题。   一、与检验常识无关问题   1、唯一性标示错误、不清楚、脱落及丢失   这些问题都是人为操作给检验后续工作造成的麻烦。譬如一位内分泌科正在检测皮质醇分泌节律的病人,凌晨熟睡后采的血,与服用小剂量地塞米松后第二日早8点采的血,两者在采血管上未标示清楚,或者用来做标示的墨水印被无意揩去,或包裹在采血管外带有标示时间的纸条脱落弄混等,这些临床运送而来的“无名氏”标本,考虑到检验结果的准确性,检验科都会拒收,要求重新采集。这些医护人员粗心犯下的错误,不仅耽误了病人病情,更是增加了病人的痛苦。   2、标本外漏、容器破损   说到这个问题,很多人觉得哭笑不得。那么重要的标本怎么会外漏呢?其实,医院内负责运送标本的员工中不乏一些没有受过培训的阿姨,运送路上将标本随意放置在运送箱一角,常发生标本外漏等问题。这一点拒收在微生物室里时常发生。常见有临床医师穿刺采集到的脑脊液,急需送去培养,因标本渗漏,可能造成脑脊液污染,无奈必须将标本退回,重新采集。这不仅增加病人痛苦,更是为繁忙的医疗工作加了又一块绊脚石!   二、与检验常识有关问题   1、人为溶血   众所周知,涉及到一些生化项目,比如LDH,AST,ALT,CK,CK-MB,钾离子等,标本溶血后其检测结果都会急剧升高,影响检验结果的准确性。那么关于溶血,在日常工作中都知道,排除少数患者自身溶血性疾病的原因,更多的溶血来源于我们工作人员操作不当。例如压脉带绑扎过紧,时间过长或采血定位不当反复抽取致血肿,甚至混匀抗凝剂过度振荡等都会导至溶血。这时候检验科视情况又会做标本拒收处理。   2、标本量不足,抗凝不当   这个问题主要涉及到血凝项目和血沉。因两者涉及到血液与枸橼酸钠的比例,故采血量应严格按照比例来。尤其是血凝检查,除却采集项中有不含添加剂的采血管,凝血管又经常被作为采血第一管,经常有“死腔”问题的反映。在实际临床工作中,为了防止这一问题,有用不含抗凝剂的采血管做填充死腔一说,这是解决血凝采血比例的很好方法。(有研究表明,凝血四项结果的影响因素 > 90%都是抽血量不准确。血量比例不当会致凝固时间缩短或延长)。凝血四项质量控制最重要的前提是采血量要准确,因此在临床工作中对于抗凝比例、采血量明显不符合条件的标本,要坚决做拒收处理。   3、来自输血、输液同侧的标本   这个问题是检验人员比较容易忽视的问题。   输血治疗在急性大出血患者的紧急救治中至关重要。然而,在工作实践中,由于临床护理人员不规范的标本采集 ,致使假性的实验数据误导临床医生对患者失血量的客观判断,造成不必要的人为过失。(有数据显示,输液侧静脉血样的WBC,RBC,HGB,HCT和PLT 结果明显受输入液体稀释的影响,均检测严重偏低,明显影响检测结果的真实性。)   可是这种低级错误却是护士们爱投机取巧惯犯的一个常识性错误。经常性护士刚把输液阀门关闭,直接在留置管抽取病人同侧血液,后果不堪设想。   4、采集时间离送检时间间隔过长的标本   脑脊液、尿常规等标本要求采集两小时内送检。例如脑脊液因葡萄糖消耗,尿液因担心细菌发酵影响检测结果等。但临床上,护理人员常采集完标本,因临床事务繁多,而忘了及时送检标本,有的甚至第二天才将标本送过来而不告知,自然导至了检验结果与临床的不相符。因此,遇到“采集时间”与“签收时间”大于两小时的标本,检验科有理由予以拒收处理。   5、储存不当等   检验对于标本的保存有很严格的要求:脑脊液淋球菌等标本不能冷冻保存;血液等标本离心处理后0-4℃冷藏保存;午夜采集的用于检测激素水平的标本应离心分离出血清冷冻保存等。血标本在离开人体以后仍在不断发生各种反应,因此,存储后的标本,其质量受很多因素的影响。(有数据表明,血清样本密封放置 4℃条件下与放置前相比较,没有显著性差异;血清样本未封闭放置 4℃条件下 4 h 后,TB,TP,Alb ,TC,BUN,Glu增高 ,有显著性差异)因此,送检及医护人员必须了解标本储存方法,否则将导至医疗程序更加冗长繁琐。   关于“标本拒收”得到的启发   临床检验中发生的差错 ,有很多是因为分析前标本的采集与处理不当造成的。通过标本拒收这件事,我们更能真切的感受到检验科与临床之间密不可分的关系。同是为病人服务,为患者负责,为了让患者就医有更好的体验与救治,我认为应始终谨记加深检验与临床的关系。   检验科在标本采集和送检这块,应与临床科室共同制定标本的采集程序,同时加大深入临床频率,与护士护工进行沟通讲授;临床护工等也应适当从繁忙的工作中抽出时间来,将标本的采集保存运送这一过程,做到准确无误!把握住检验前质量控制这一关!毕竟人常说,“磨刀不误砍柴功”! 参考文献(略)


    作者:李小奇  上海市第七人民医院检验科


    (责任编辑:sgx)

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